Nachdem wir uns in unseren letzten beiden Beiträgen mit der Entstehung und der Geschichte der ILCOR– bzw. AHA-Leitlinien beschäftigt haben, möchten wir in diesem Artikel etwas auf die Schwierigkeiten im Umgang mit Leitlinien eingehen.
Als größtes International Training Center der American Heart Association (AHA) im deutschsprachigen Raum sind wir natürlich vom Nutzen und von der Sinnhaftigkeit evidenzbasierter Patientenversorgung überzeugt. Allerdings sind uns auch die Grenzen des Wissenschaftsbetriebs und insbesondere auch der medizinischen Forschung bewusst.
In der Medizin haben wir es immer mit mehreren ineinander verschränkten komplexen Systemen zu tun. Ein System ist, etwas reduziert dargestellt, immer dann komplex und nicht nur kompliziert, wenn es bestimmte Merkmale aufweist, die sich gegenseitig widersprechen, bedingen oder beeinflussen. So sind komplexe Systeme oft gleichzeitig nicht-linear, selbstorganisiert und pfadabhängig. Sie haben also notwendige Bedingungen für ihre Selbstregulation, sind aber in ihren zukünftigen Zuständen nur schwer vorauszuberechnen.
Im Falle der Medizin etwa ist der menschliche Körper als ein solches System anzusehen. Darüber hinaus sind der Rettungsdienst oder ein behandelndes Krankenhaus ebenfalls komplexe Systeme. Sie folgen bestimmten Organisationsprinzipien, werden durch die menschlichen Akteure, die in ihnen arbeiten, aber immer wieder „von innen verändert“.
Die moderne Wissenschaft hat, trotz dieses Umstandes, beachtliches geleistet und es ist möglich geworden, schwerste Krankheiten zu heilen oder große Organisationen zu koordinieren. Unter anderem helfen Leitlinien bei dieser “Komplexitätsreduktion”, also der Vereinfachung komplexer Vorgänge. Hier aber liegt immer auch ein Problem für den einzelnen Patienten bzw. den individuellen Versorgungsprozess. Denn bei jeder Komplexitätsreduktion gehen unweigerlich auch Informationen verloren, die notwendig wären, um das System genau zu beschreiben. So hat die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) im Jahr 2018 darauf hingewiesen, dass insbesondere ältere Patienten oft nicht von den Studien, die man in Leitlinien einbezieht, erfasst werden. Der Altersmediziner und damalige DGIM-Vorsitzende Cornel Sieber hat sich sogar wie folgend geäußert: „Alte Patienten sind jedoch oft chronisch krank und leiden an mehreren Krankheiten gleichzeitig. Die Ergebnisse aus klinischen Studien einfach auf alte Patienten zu übertragen, ist deshalb meist nicht wissenschaftlich fundiert, ja möglicherweise sogar riskant.“
Natürlich bezieht sich diese Aussage zunächst einmal nicht direkt auf die von uns genutzten Reanimationsleitlinen. Solche “Übertragungsprobleme” gibt es allerdings regelmäßig bei wissenschaftlichen Studien und somit auch bei beinahe allen auf ihnen basierenden Leitlinien.
Ein weiteres Problem ist die oftmals dünne Datenlage in Bezug auf bestimmte Fragestellungen, weil organisatorische oder ethische Überlegungen die Durchführung bestimmter Studien erschweren. Ein gutes Beispiel hierfür ist die Tatsache, dass sich die heutige Empfehlung für die Adrenalingabe auf recht dünne Daten aus einer Arbeit von Pearson und Redding aus den 1960er-Jahren ableiten, die an Mischlingshunden durchgeführt wurde. Erst die PARAMEDIC-2-Studie von 2018 hat die Grundlage für eine relativ hohe Evidenz im Umgang mit Medikamenten in der Reanimationsversorgung geschaffen. Daher weist auch die AHA regelmäßig darauf hin, dass die Reanimationsforschung weiter ausgebaut werden muss, um die Verlässlichkeit der Leitlinienaussagen zu verbessern. Denn die zuvor genannten Probleme lassen sich nur lösen, wenn weitere Ressourcen zur Verfügung gestellt werden. Allerdings werden vermutlich auch dauerhaft Lücken in der wissenschaftlichen Beweisführung übrig bleiben.
Wie aber können wir in der unmittelbaren Patientenversorgung mit diesem Problemstellungen umgehen? Eine mögliche Lösung ist denkbar einfach:
Hohe und wissenschaftlich geprüfte Standards schaffen und trainieren, aber gleichzeitig offen für Änderungen und neue Ideen bleiben. Dementsprechend gilt es also, zu akzeptieren, dass man nie mit perfekten Erkenntnissen arbeiten wird, ohne dabei nachlässig zu werden.
D.L. Sackett, der als einer der wichtigsten Fürsprecher der “Evidenzbasierten Medizin” gilt, hat bei seinen Veröffentlichungen sinngemäß regelmäßig darauf hingewiesen, dass “Evidenzbasierung” nicht einfach wörtlich genommen werden sollte. Neben der “bestverfügbaren externen Evidenz” müssen auch die individuelle “klinische Expertise” der Behandelnden und “Patientenwünsche” in den Versorgungsprozess einbezogen werden.